Tallinna Ülikooli 
akadeemiline prorektor

............................. 
(kuupäev pp/kk/aa)
Ees- ja perekonnanimi
Isikukood
Eriala, õppeaasta
Telefon
E-posti aadress
Elukoha aadress

AVALDUS

Palun lubada mind akadeemilise puhkusele alates........................ kuni ...............................

seoses ....................................................................................................................................
		(põhjus)

........................................
(allkiri)